آزمایش چهار روش درمانی برای درمان کرونا؛ از رمدسيوير تا ترکیب دو داروی قبلی با داروی ضدالتهاب اینترفرون بتا

هم چنان که همه گیری كووید- ۱۹ ادامه دارد و در حال گرفتن جان قربانیان در سرتاسر جهان است، غیر از مراقبت های حمایتی هیچ درمان خاصی برای این بیماری وجود ندارد. تا به امروز چندین دارو که قبلا برای سایر بیماریها تجویز می شدند، در مطالعات پیش بالینی، نوید مقابله با این ویروس را داده اند و اینک این داروها در کارآزمایی های بالینی مورد آزمایش قرار گرفته و برای بیماران تجویز می شوند. البته کارشناسان هشدار می‌دهند که تأثیر این داروها هنوز در درمان بیماران كووید- ۱۹ بطور كامل اثبات نشده است. یعنی گزینه های مختلف درمانی، از داروی مالاریا (Malaria) تا درمان هایی که دستگاه ایمنی بدن را تنظیم می کنند، اینک در کارآزمایی های بالینی در حال بررسی هستند. در زمان نگارش این مطلب، ویروس کرونا (corona) بیش از دو میلیون نفر را در سراسر جهان آلوده كرده و سبب مرگ بیش از ۱۳۰هزار نفر شده است.

تولید واکسن و درمانهای جدید ممكن است سالها طول بکشد تا بطور کامل توسعه یابد، ولی سازمان بهداشت جهانی اخیرا یک آزمایش بزرگ بین المللی به اسم همبستگی را برای آزمایش چهار روش درمانی موجود شروع کرده است.

این چهار روش عبارت اند از:

۱- دو داروی ضد مالاریا شامل کلروکین و هیدروکسی کلروکین

۲- داروی ضدویروسی رمدسیویر (که در اصل برای درمان ابولا بکار گرفته می شود)

۳- ترکیب دو داروی ضدویروسی لوپیناویر و ریتوناویر (که برای درمان ایدز استفاده می شود)

۴- ترکیب دو داروی قبلی با داروی ضدالتهاب اینترفرون بتا

برخی کارآزمایی بالینی جداگانه از این داروها در چندین کشور من جمله آمريکا در حال انجام است. سازمان غذا و داروی آمریكا استفاده از رمدسیویر را برای معالجه بیماران كووید- ۱۹ تحت پروتکل «استفاده دلسوزانه» تأیید کرده است. (در این پروتکل دسترسی بیماران با وضعیت وخیم و تهدیدکننده زندگی، به یک داروی آزمایشی امکان پذیر می شود). همینطور این سازمان مجوز استفاده اضطراري از کلروکین و هیدروکسی کلروکین را صادر کرده است که این امکان را می دهد داروهایی که هنوز تائید نهایی نشده اند، در مواقع اضطراري استفاده شوند.

«استنلی پرلمن» استاد میکروبیولوژی و ایمونولوژی در دانشگاه آیووا می گوید: «هیچ کدام از این روش های درمانی اثبات نشده است». او می افزاید: «فقط نتایج آزمایشات بالینی تصادفی میتواند نشان دهد که آیا این داروها واقعا تأثیرگذارند».

 در ادامه به آنچه که دانشمندان تا به حال در خصوص بعضی از برجسته ترین داروهای آزمایش شده برای این ویروس کشنده دست یافته اند، پرداخته می شود.

کلروکین و هیدروکسی کلروکین

رییس جمهور آمریکا، «دونالد ترامپ» با وجود نبود شواهد بالینی، بارها و بارها از داروهای مالاریا، کلروکین و هیدروکسی کلروکین بعنوان درمانی برای كووید- ۱۹ نام برده است. نظرات رییس جمهور درگیری زيادي بین پزشکان و بیماران برای به دست آوردن این داروها ایجاد کرد. این داروها که اغلب برای معالجه بیماری های خودایمنی مثل روماتیسم مفاصل و لوپوس استفاده میشوند، اینک در آمريکا دچار کم بود شده اند. همینطور این داروها برای اشخاص سالم میتوانند خطرناک باشند چون مثلا مردی در ایالت آریزونا بعد از مصرف یک تمیزکننده مخزن ماهی که حاوی نوعی کلروکین است که برای مصارف انسانی تائید نشده است، درگذشت. در ۲۸ مارس، سازمان غذا و داروی آمریكا مجوز اضطراري برای تجویز کلروکین یا هیدروکسی کلروکین برای بیماران كووید- ۱۹ را صادر کرد، ولی بسياري از کارشناسان معتقد هستند كه استفاده گسترده از این داروها اقدامی نابهنگام است.

«مریم کشتکارجهرمی» استادیار پزشکی دانشكده پزشکی دانشگاه جان هاپكینز می گوید:« شواهد بالینی بسیار بسیار كم است». او می افزاید: «درحال حاضر کلروکین و هیدروکسی کلروکین شواهد محکمی نشان نمی دهند». در چند مطالعه پیش بالینی پیشنهاد شده است که این دو دارو میتوانند در جلوگیری از عفونت با ویروس جدید SARS- CoV- 2 مؤثر باشند، ولی شواهد خوبی در خصوص آزمایشات بالینی در بیماران مبتلا به بیماری كووید- ۱۹ وجود ندارد. با این وجود، یک کارآزمایی بحث انگیز ، کوچک و غیرتصادفی شامل هیدروکسی کلروکین همراه با آنتی بیوتیک آزیترومایسین در فرانسه، نشان داد که بیماران مبتلا به كووید- ۱۹ با دریافت این درمان، در مقایسه با بیمارانی که این داروها را دریافت نکرده اند، ویروس کمتری دارند. ولی متخصصان اعتبار این مطالعه را زیر سوال برده اند و جامعه ای که مجله را منتشر می کند بیانیه ای در خصوص نگرانی در مورد این نتایج صادر کرده است.

همینطور یک مطالعه در حال چاپ در کشور چین نیز ادعا می کند که هیدروکسی کلروکین به نفع بیماران كووید- ۱۹ است، ولی خانم «كشتكار جهرمی» می گوید: «این مطالعه مشکلات متدولوژیکی قابل توجهی داشته است. این مشکلات شامل متغیرهای مخدوش کننده ای بود، من جمله این واقعیت که تمامی افراد این مطالعه، تحت درمان با سایر داروهای ضدویروسی و ضد باکتریایی نیز قرار گرفته بودند».

 بعضی دانشمندان می گویند که شواهد پیش بالینی به اندازه کافی قوی است تا از استفاده کلروکین حمایت کند. «آندره کورتگیانی»، فعال و پژوهشگر در بخش های بی هوشی و مراقبت های ویژه و علوم جراحی، آنکولوژی و دهان و دندان در دانشگاه پالرمو ایتالیا می گوید: «ما می دانیم كه این دارو چگونه در سطح سلولی دربرابر ویروس عمل می كند و شواهد پیش بالینی داریم». او می افزاید: «بعلاوه این دارو، یک داروی ارزان قیمت است که در سرتاسر جهان نیز دردسترس است».

مکانیسم فرضی در خصوص این داروها این است که کلروکین و هیدروکسی کلروکین با تغییر pH مورد نیاز برای تکثیر SARS- CoV- 2، علیه كووید- ۱۹ عمل می کنند. باتوجه به کاربرد کلروکین در اختلالات خودایمنی، این داروها همچنین میتوانند در کاهش پاسخ ایمنی به ویروس نقش داشته باشند که در برخی از بیماران میتواند خطرناک باشد.

«كشتكارجهرمی» می گوید: «سمیت قلبی ناشی از این داروها باعث نگرانی است». در اشخاص مبتلا به كووید- ۱۹ كه کلروکین یا هیدروکسی کلروکین مصرف نکرده بودند، گزارش هایی از میوکاردیت یا التهاب بافت قلبی گزارش شده است. حال چنانچه بیماران که یکی از این داروها را دریافت نمایند و بخاطر مشکلات قلبی جان خود را از دست بدهند و ضمنا در یک کارآزمایی بالینی هم نباشند، پزشکان نمی توانند بفهمند که آیا سمیت این دارو منجر به افزایش احتمال مرگ بیمار شده است یا نه. دارویی که پاسخ ایمنی را تعدیل کند، میتواند شخص را دربرابر سایر عفونت های ویروسی یا باکتریایی نیز آسیب پذیرتر کند. «سینا باوری»، پزشک و موسس موسسه مشاوره Edge BioInovation در فردریک می گوید: «این دارو یک شمشیر دو لبه است». پس دادن دارو برای سرکوب دستگاه ایمنی بدن باید با احتیاط فراوان انجام شود».

 وی اذعان داشت: «ما نمی گوییم کلروکین تجویز نکنید بلكه ما می گوییم در صورت مؤثر بودن این دارو به اطلاعات و داده های بیشتری برای درک بهتر نحوه عملکرد دارو، نیاز است».

رمدسیویر

رمدسیویر یک داروی آزمایشی ضدویروس است. این دارو برای درمان ابولا تولید شده و معلوم شده است که برای استفاده در انسان ایمن است. بر اساس مطالعات انجام شده بر روی موش ها و سلول های آزمایشگاهی، این داروی ضدویروس با طیف گسترده ای مانع از تکثیر انواع دیگر کرونا (corona) ویروس ها می شود. علاوه بر تحقیقات سازمان بهداشت جهانی، حداقل دو کارآزمایی در چین و یک مورد نیز در کشور آمریکا    در حال ارزیابی رمدسیویر بر بیماران مبتلا به كووید- ۱۹ هستند.

 نتیجه آزمایش های انجام شده در کشور چین در اواخر ماه جاری اعلام می شود. «بری زینگمان»، استاد پزشکی دانشکده پزشکی آلبرت اینشتین و مدیر کلینیک بیماری های عفونی در مؤسسه سیستم بهداشت Montefiore دراین باره می گوید: «در این لحظه ، ما داده محکمی برای رمدسیویر در بیماری كووید- ۱۹ انسانی نداریم». این دو مؤسسه مرتبط که هر دو در شهر نیویورک واقع شده اند، اخیرا به یک کارآزمایی بالینی در کل کشور برای استفاده از این دارو پیوستند.

 وی در ادامه می گوید: «بیماران ما تصادفی هستند، بدین ترتیب ما نمی دانیم چه کسی دارو یا دارونما را دریافت می کند. [اما] دیده ایم که وضعیت بعضی از بیماران بسیار خوب شده است».

«زینگمان» می افزاید: «نتایج این آزمایش برای انتشار در شش تا هشت هفته آینده آماده می شود». رمدسیویر با مهار آنزیمی به اسم RNA پلیمراز وابسته به RNA، كه بسياري از ویروس های RNA من جمله SARS- CoV- 2 از آن برای تکثیر ماده ژنتیكی خود استفاده می كنند، كار می كند. «تیموتی شوهان» و همکارانش از دانشگاه کارولینای شمالی در چاپل هیل نشان داده اند که این دارو علیه کرونا ویروس هایی که سبب سندرم شدید حاد تنفسی (سارس) و سندرم تنفسی خاورمیانه (مِرس) میشوند و همینطور بعضی از ویروس های موجود در سرما خوردگی مؤثر است. این تیم درحال حاضر در حال آزمایش اثربخشی دارو علیه SARS- CoV- 2 است. یک مطالعه جدید در مورد استفاده اختیاری از رمدسیویر در ۵۳ بیمار شدید كووید- ۱۹ نشان داد که ۶۳ درصد از افرادی که این دارو را مصرف كرده بودند، بهبود یافته اند، ولی این یک کارآزمایی کنترل شده و تصادفی نبوده است.

«پرلمن» می گوید: «درصورتی که در مراحل ابتدایی بیماری بتوانیم این [دارو] را بدهیم، میتواند مؤثر باشد». در هر حال بطور قطع، دانشمندان باید در انتظار نتایج آزمایشات بالینی در حال انجام باشند». یکی از محدودیت های استفاده از رمدسیویر این است که باید بصورت داخل وریدی تجویز شود، بنابراین بیماران فقط میتوانند در بیمارستان آنرا دریافت کنند. «شوهان» و همکارانش در دانشگاه اموری جدیدا یک داروی مرتبط با اسم EIDD- 2801 تولید کرده اند که میتواند به صورت قرص مصرف شود. مثل رمدسیویر، این دارو بعنوان یک آنالوگ نوکلئوزیدی کار می کند و در تکثیر ویروس مداخله می کند. این دارو در جلوگیری از تکثیر سلول های ریه آلوده به SARS- CoV- 2 در محیط آزمایشگاهی و همینطور ویروس های مربوطه در موش ها، مؤثر بود.

لوپیناویر و ریتوناویر

ترکیب دو داروی اچ‌آی‌وی، یعنی ریتوناویر و لوپیناویر (یک داروی ترکیبی که توسط شرکت AbbVie با نام تجاری Kaletra ارائه می شود) در چند آزمایش بالینی علیه كووید- ۱۹ آزمایش شده است. با این حال داده های اولیه نتوانست تأثیر این دارو را اثبات کند. یک مطالعه در مجله پزشکی نیوانگلند نشان داد که این ترکیب، مزیتی نسبت به مراقبت های استاندارد ندارد. این ترکیب دارویی همان چیزی است که بعنوان مهارکننده پروتئاز شناخته می شود و با متوقف ساختن آنزیم درگیر در تکثیر ویروس، کار می کند. اما دانشمندان می گویند عملکرد آن مختص اچ آی وی است و بعید است بتواند برای SARS- CoV- 2 مؤثر باشد.

«اگر کلید یک ماشین را دارید و سعی می کنید آن را در ماشین خود امتحان كنید، احتمال اینکه کار کند یک میلیونیم است». بطور مشابه، داروی کالترا نسبت به كووید- ۱۹ قفل کاملاً متفاوتی را هدف قرار می دهد. با این وجود، آزمایش سازمان بهداشت جهانی شامل گروهی از بیماران كووید- ۱۹ است که این داروها را دریافت می کنند و نیز گروه دیگری که آن ها را در ترکیب با اینترفرون بتا دریافت می کند كه یک ملکول کوچک دخیل در سیگنالینگ سلولی است که برای درمان مولتیپل اسکلروز استفاده می شود. این مولکول نقش مهمی در پاسخ های ایمنی بدن دارد، بدین ترتیب باید با دقت مورد استفاده قرار گیرد. در مطالعات روی موش ها در ارتباط با ویروس های سارس و مِرس، این دارو زمانی که زود استفاده شد، توانست عفونت ها را متوقف کند. ولی وقتی دیرتر استفاده شد، موش ها مردند. استفاده از دارویی که دستگاه ایمنی بدن را فعال می کند میتواند در ابتدای عفونت مفید باشد، ولی مصرف دیرهنگام آن میتواند کشنده باشد.

مهارکنندگان سیستم ایمنی

پژوهشگران همینطور در حال بررسی تعدادی از روش های درمانی دیگر هستند كه سبب کاهش پاسخ ایمنی شایع در موارد شدید كووید- ۱۹ می شوند. هجوم سلول های ایمنی به ریه ها- معروف به طوفان سایتوکاینی- میتواند منجر به مرگ بیمار شود. بسياري از بیماران بداحوال سطح بالایی از پروتئین التهابی اینترلوکین- ۶ (IL- 6) را نشان دادند. تحقیقات در چین این را نشان میدهد که Actemra (توسیلیزوماب)، داروی آنتی بادی مسدودکننده IL- 6 ساخته شده توسط شرکت Roche، نوید مقابله با كووید- ۱۹ را می دهد. مقامات چینی این دارو را در دستورالعمل های درمانی خود توصیه کرده اند. Roche از همان زمان، كارآزمایی بالینی كنترل شده تصادفی را برای این دارو آغاز كرده است. در آمریكا، «میشل گونگ» رییس بخش مراقبت های ویژه و مدیر تحقیقات مراقبت های ویژه در مونتفیور و همكارانش من جمله ده ها گروهی هستند كه یك كارآزمایی بالینی دوسوكور و تحت كنترل با دارونما در خصوص داروی مرتبط دیگری با نام ساریلومب (sarilumab) انجام می دهند. داروی ساریلومب قبلا برای درمان آرتریت روماتوئید تائید شده است. ساریلومب فقط به بیماران با وضعیت وخیم داده می شود. یک مریض برای این که بخشی از کارآزمایی باشد، باید با كووید ۱۹ بستری شده و نیز در شرایط شدید یا بحرانی باشد.

پلاسمای اشخاص بهبودیافته

روش درمانی دیگر تزریق پلاسمای خون اشخاص بهبودیافته به بیماران كووید- ۱۹ است. سازمان غذا و داروی آمریكا اخیرا راهنمایی هایی در خصوص استفاده تحقیقاتی از این پلاسمای بهبود دهنده، که حاوی آنتی بادی های ضد کرونا ویروس است، صادر کرده و آزمایشات بالینی مربوط به آن نیز در حال انجام است. تزریق پلاسمای خون اشخاص بهبودیافته از بیماری بعنوان یک روش درمانی در طول تاریخ استفاده شده است- از اسب های آلوده به فلج اطفال در دهه ۱۹۳۰ گرفته تا بیماران اخیر ابولا در سال ۲۰۱۴.

 دکتر«کورتگیانی» می گوید: «برای استفاده از پلاسمای اشخاص بهبودیافته از هر بیماری عفونی، تاریخچه و پایه و اساس محکمی وجود دارد ». با این وجود، یکی از مشکلات این است که دانشمندان نمی دانند که آیا بیماران بهبودیافته دربرابر SARS- CoV- 2 ایمنی قوی ایجاد می کنند یا خیر».

او می افزاید: «جمع آوری پلاسمای حاوی مقادیر کافی از آنتی بادی ها، آسان نیست». مسأله دیگر کم بود اهداکنندگان واجد شرایط است. بعضی از شرکت ها به دنبال راه هایی برای تولید مصنوعی این آنتی بادی ها هستند. در این میان، بعضی از بیمارستان ها در جست وجوی داوطلبان اهدای پلاسما هستند.

با این وجود هیچ یک از روش های درمانی که در بالا توضیح داده شد، هنوز برای درمان كووید- ۱۹ اثبات نشده است. ولی بعضی از پاسخ ها را میتوان در هفته ها و ماه های بعدی با اعلام نتایج آزمایشات بالینی انتظار داشت. دکتر «کورتگیانی» می گوید: «تا آن هنگام ما نمی توانیم بگوییم كدام دارو نسبت به داروی دیگر امیدوارکننده تر است. فقط می توانیم بگوییم دلایل منطقی برای استفاده از این داروها وجود دارد».

فاطمه نقوي‌الحسيني