به گزارش فارس، مطابق با موازین رایج پزشکی، پرداخت هزینه درمان علی الخصوص در اعمال جراحی پیوسته با احتمال پیدایش عوارض همراه بوده که اکثر آن ها غیر قابل پیش بینی و پرداخت آن بر عهده سازمان بیمه گر بوده است.
برهمین مبنا، ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی مصوب سال ۷۳ مقرر کرده بیمارستانها و مراکز بهداشتی و ... مکلف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم طبق ضوابط و مقررات این قانون هستند که اطلاق و شمول این ماده کلی بوده و حاوی درمان عوارض اعمال جراحی هم می شود.
ولی در دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه آمده که هزینه های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی، خارج از شمول تعهدات بیمه پایه است و به همین علت این مسئله در قالب مقرره به دیوان عدالت اداری کشور رفته به دلیل آن که شاکیان معتقد هستند این عدم پوشش بیمه پایه باعث تحدید و تضییع حقوق بیمه شدگان می شود.
البته در جواب به این شکایت، سرپرست دفتر امور حقوقی وزارت بهداشت اعلام نموده که برابر ماده ۲ قانون بیمه همگانی، شورای عالی بیمه خدمات درمـانی به منظـور توسعـه و تعمیم بیمـه خـدمات درمـانی و اعـمال وظایف سیاستگذاری، بـرنامه ریـزی، ایجاد هماهنگی های اجرای، هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چارچوب قانون ذکر شده در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل شده و دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور، ضوابط و دستورالعمل های یکسان بیمه های پایه( سازمان بیمه سلامت ایران- سازمان بیمه تأمین اجتماعی - کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح) مورد تائید اکثریت اعضاء شورای عالی بیمه قرار گرفته و در تاریخ ۹ اردیبهشت ماه ۹۴ ابلاغ هم شده است.
مسولان وزارت بهداشت تاکیده می کنند که منظور از عـوارض اعمال جـراحی در جـزء ۵ از بند( ل) مـاده ۱۰ دستـورالعمل رسیـدگی به اسنـاد بستری بیمه های پایه، خطاهای پزشکی حاوی عوارض طبیعی اعمال جراحی نیست و به عبارت دیگر هزینه های مرتبط با عارضه های طبیعی اعمال جراحی بطور کامل به وسیله سازمانهای بیمه گر و بیماران پرداخت می گردد. آنچه هدف جزء ۵ از بند( ل) ماده ۱۰ دستورالعمل ذکر شده است، عوارض غیر طبیعی اعمال جراحی ناشی از خطاهای پزشکی است که پرداخت آن به وسیله بیماران و یا بیمه منطقی بنظر نمی رسد.
با این اوصاف، هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با حضور معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و بعد از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی اقدام نموده است :
نظر به اینکه در ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور مکلف به پذیرفتن و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم طبق ضوابط و مقررات این قانون هستند، مقررات مورد اعتراض از این رو که هزینه های درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی را خارج از شمول تعهدات بیمه پایه دانسته است مغایر قانون مذکور است و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آئین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال می شود.
- 14
- 4
