به گزارش پیام ما، نظام بیمه‌های پایه در ایران طی سال‌های اخیر زیر فشار مجموعه‌ای از مشکلات ساختاری و مالی قرار گرفته است. این مشکلات با افزایش هزینه‌های درمان و دارو، رشد جمعیت تحت پوشش و محدودیت منابع مالی آغاز شده و با انباشت بدهی دولت، تأخیر در تخصیص اعتبارات و ناترازی میان منابع و مصارف شدت گرفته‌اند.
از سوی دیگر، برآورد نشدن دقیق منابع موردنیاز برای پوشش مصارف موجب شده است زنجیره پرداخت به مراکز درمانی و داروخانه‌ها به‌شدت تحت فشار قرار بگیرد. به گفته «محمد بختیاری»، مشاور کمیسیون اقتصاد سلامت «اتاق تهران»، میان منابع و مصارف «سازمان بیمه سلامت»، از اصلی‌ترین بیمه‌های پایه در ایران، شکافی ۸۸ همتی وجود دارد. او گفت: «اعتبار پیش‌بینی‌شده برای سازمان بیمه سلامت حدود ۹۲ همت است، در حالی که برآورد نیاز آن به حدود ۱۸۰ همت می‌رسد.»
به گزارش «پیام ما» و به نقل از «سالم‌خبر»، بختیاری همچنین درباره وضعیت اعتبارات حوزه سلامت در سال ۱۴۰۵ افزود: «مجموع اعتبارات امسال حدود یک هزار و ۲۸۰ همت برآورد شده است. بااین‌حال، بررسی ردیف‌های بودجه‌ای نشان می‌دهد منابع برخی بخش‌ها با هزینه‌ها و تعهدات آن‌ها تناسب ندارد.»
با توجه به اینکه سازمان‌های بیمه‌گر خریداران اصلی خدمات درمانی هستند، این وضعیت نگرانی‌ها را درباره تاب‌آوری زنجیره درمانی کشور افزایش داده است. آثار ناترازی از صورت‌های مالی سازمان‌های بیمه‌گر فراتر رفته و به تشدید تأخیر در تسویه مطالبات از بیمه‌ها، عقب‌افتادن پوشش بیمه‌ای داروهای جدید و دشوارتر شدن دسترسی بیماران به خدمات تحت پوشش منجر شده است. در چنین شرایطی، بیمه‌های پایه که قرار است نقش ضربه‌گیر هزینه‌های درمان و تضمین‌کننده دسترسی عادلانه مردم به خدمات سلامت را ایفا کنند، خود با محدودیت‌هایی مواجه شده‌اند که کارکرد حمایتی آن‌ها را تحت تأثیر قرار داده است.
سایه سنگین ناترازی بیمه‌ها بر زنجیره دارو
«احمد قوی‌دل»، فعال حوزه سلامت و عضو هیئت‌مدیره مجمع عمومی «کانون هموفیلی»، از منتقدان قدیمی نظام بیمه‌ای درمانی در کشور است. او در گفت‌وگو با پیام ما، گسترش ناترازی بیمه‌ها را تهدیدی برای درمان بیماران و زنجیره دارو و تجهیزات پزشکی می‌داند و می‌گوید: «کسری بودجه بیمه‌ها دیگر صرفاً به تأخیر در پرداخت مطالبات محدود نمی‌شود، بلکه کل زنجیره تأمین و توزیع دارو را تحت تأثیر قرار داده است، به‌گونه‌ای که داروخانه‌ها امکان دریافت مطالبات خود را ندارند و شرکت‌های پخش نیز به دلیل وصول نشدن مطالباتشان با مشکل نقدینگی مواجه شده‌اند.»
او با بیان اینکه مشکلات مالی نظام بیمه‌ای کشور پیش از شرایط جنگی اخیر نیز وجود داشته است، می‌افزاید: «شرایط اقتصادی و محدودیت‌های ایجادشده در ماه‌های اخیر، این ناترازی را تشدید کرده و وضعیت به مرحله‌ای رسیده است که زنجیره نقدینگی در حوزه دارو و درمان عملاً از کار افتاده است. از سوی دیگر، دولت نیز بارها به محدودیت منابع مالی خود اذعان کرده است.»
ساختار دولتی بیمه، ریشه اصلی مشکلات
قوی‌دل با تأکید بر اینکه ریشه اصلی مشکلات بیمه‌های پایه را باید در ساختار نظام بیمه‌ای کشور جست‌وجو کرد، تصریح می‌کند: «مسئله بنیادی این است که ما در ایران اساساً سازمان بیمه‌گر حرفه‌ای نداریم. سازمان‌های بیمه‌ای کشور به‌نوعی به ساختار دولت متصل هستند. نیروهای مسلح سازمان بیمه‌ای خود را دارند، بیمه سلامت مستقیماً در ساختار دولت قرار گرفته و سازمان تأمین اجتماعی نیز با وجود آنکه در ظاهر ساختاری غیردولتی دارد، در عمل از مدیریت و ساختاری متأثر از دولت برخوردار است.»
او ادامه می‌دهد: «یک سازمان بیمه‌گر حرفه‌ای باید بتواند منابع و مصارف خود را مدیریت کند و نسبت به تعهدات و عملکرد مالی‌اش پاسخ‌گو باشد، اما در نظام بیمه‌ای ایران چنین سازوکاری وجود ندارد. سازمان‌های بیمه‌گر نه استقلال کافی دارند و نه ساختار کارشناسی لازم برای ارزیابی خدمات و داروهایی که تحت پوشش قرار می‌دهند. در بسیاری از موارد، با یک دستورالعمل یا نامه، دارویی وارد فهرست پوشش بیمه‌ای می‌شود، بدون آنکه ارزیابی دقیقی درباره کیفیت، اثربخشی، هزینه و پایداری منابع مالی موردنیاز برای پوشش آن انجام شده باشد.»
این فعال حوزه سلامت با انتقاد از نبود سازوکار کارشناسی مستقل در سازمان‌های بیمه‌گر تأکید می‌کند: «بیمه‌ها باید خودشان درباره اینکه چه دارو یا خدمتی را با چه میزان و چه شرایطی تحت پوشش قرار دهند، بررسی کارشناسی انجام دهند، اما در ساختار فعلی، تصمیم‌ها عمدتاً تابع دستورالعمل‌های دولتی است. طبیعی است وقتی سازمان‌های بیمه‌گر از استقلال لازم برخوردار نباشند، هر ناترازی و بحرانی که در ساختار مالی دولت ایجاد شود، به آن‌ها نیز منتقل خواهد شد.»
تغییر جایگاه سلامت در نظام بودجه‌ای
یکی از انتقادهایی که اخیراً مطرح شده، سهم کم سلامت از تولید ناخالص ملی است. این سهم در ده سال اخیر همواره کمتر از هشت درصد بوده و اکنون کمتر از شش درصد برآورد می‌شود. کاهش منابع سلامت در این سال‌ها به تضعیف توان مالی بیمه‌های پایه، انتقال بار هزینه‌های درمان به مردم و کاهش دسترسی عادلانه به دارو و خدمات درمانی منجر شده است.
قوی‌دل با اشاره به تغییر جایگاه سلامت در اولویت‌های بودجه‌ای دولت طی سال‌های گذشته می‌گوید: «تا حدود هفت یا ۱۰ سال پیش، بودجه بهداشت و درمان از جایگاه و اولویت بالاتری برخوردار بود و در جریان تنظیم بودجه کشور، حساسیت بیشتری نسبت به منابع این حوزه وجود داشت. اما طی حدود یک دهه اخیر، سلامت به‌تدریج از اولویت‌های اصلی تخصیص منابع خارج شده است. این تغییر نشان‌دهنده کاهش میزان تعهد دولت نسبت به تأمین سلامت مردم است.»
او می‌افزاید: «وقتی دولت منابع کمتری به حوزه سلامت اختصاص می‌دهد، در واقع منابع کمتری برای تأمین نیازهای درمانی مردم در نظر گرفته است. این موضوع را نباید صرفاً در قالب اعداد و ارقام بودجه‌ای بررسی کرد، بلکه باید دید کاهش اعتبارات چه تأثیری بر دسترسی مردم به خدمات سلامت و دارو می‌گذارد. سلامت و آموزش دو حوزه حاکمیتی هستند که باید در بالاترین سطح اولویت‌های دولت قرار داشته باشند، اما متأسفانه در هر دو حوزه شاهد عقب‌نشینی دولت هستیم.»
ناممکن بودن اصلاح ساختار
در بسیاری از کشورهای جهان، سه نقش ارائه‌دهنده، خریدار و ناظر خدمات درمانی از هم تفکیک شده‌اند، اما در ایران هر سه نقش در دولت جمع شده‌اند. به گفته قوی‌دل، تجمیع این نقش‌ها در دولت موجب شده است امکان شکل‌گیری رقابت و اصلاح ساختارها از بین برود. او می‌گوید: «وقتی یک مجموعه هم خدمات ارائه می‌دهد، هم هزینه‌ها را تعیین می‌کند و هم بر عملکرد خودش نظارت دارد، انگیزه و سازوکار کافی برای بهبود کیفیت و کارآمدی ایجاد نمی‌شود.»
قوی‌دل با تأکید بر اینکه اقتصاد به معنای تخصیص بهینه منابع محدود است، ادامه می‌دهد: «منابع کشور محدود است و باید مشخص شود که این منابع در کدام حوزه‌ها بیشترین اثر را در رفاه عمومی دارند. بهداشت و درمان و آموزش از مهمترین حوزه‌هایی هستند که باید در اولویت تخصیص منابع قرار بگیرند. بااین‌حال، همان‌طور که در آموزش‌وپرورش عقب‌نشینی دولت موجب شده است بخش مهمی از بار تأمین زیرساخت‌ها بر دوش خیرین مدرسه‌ساز قرار بگیرد، در حوزه بهداشت و درمان نیز نشانه‌هایی از چنین عقب‌نشینی دیده می‌شود.»
اختلاف بر سر تأمین منابع داروهای حیاتی
او همچنین به مشکلات تأمین مالی داروهای بیماران خاص و پوشش بیمه‌ای آن‌ها اشاره می‌کند و توضیح می‌دهد: «نمونه‌های نگران‌کننده‌ای از تأخیر در تأمین و توزیع دارو وجود دارد. برای مثال، درباره داروی فاکتور ۱۳، با وجود اینکه محموله دارو حدود یک ماه و نیم پیش وارد کشور شده، اختلاف بر سر تأمین منابع مالی و پرداخت هزینه آن موجب شده است دارو در انبار باقی بماند و به دست بیماران نرسد. این در حالی است که بیماران برای ادامه حیات و کنترل بیماری خود به چنین داروهایی نیاز دارند.»
قوی‌دل با اشاره به واکنش یکی از نمایندگان مجلس به این موضوع و درخواست ورود دستگاه قضایی برای رسیدگی به آن می‌افزاید: «وقتی دارویی وارد کشور شده اما به دلیل اختلافات مالی و اداری به دست بیمار نمی‌رسد، مسئله دیگر صرفاً یک اختلاف حساب یا تأخیر در پرداخت نیست، بلکه با موضوعی مرتبط با جان بیماران مواجه هستیم. در چنین شرایطی باید مشخص شود چه نهادی مسئول این وضعیت است و چرا سازوکارهای موجود امکان رساندن دارو به بیمار را فراهم نمی‌کنند.»
این فعال حوزه سلامت با بیان اینکه بیماران امکان کاهش هزینه‌های درمانی خود را مانند سایر هزینه‌های خانوار ندارند، اظهار می‌کند: «خانواده‌ها ممکن است در شرایط تورمی از هزینه‌های خوراک، پوشاک و سایر نیازهای خود کم کنند، اما بیماری که برای ادامه حیات به یک داروی مشخص نیاز دارد، نمی‌تواند مصرف داروی خود را کاهش دهد یا درمانش را به تعویق بیندازد. در عمل، هرچقدر هم خانواده از سایر هزینه‌های زندگی خود بکاهد، ممکن است باز هم توان تأمین دارو و خدمات درمانی موردنیاز را نداشته باشد.»
او ادامه می‌دهد: «وقتی دسترسی بیمار به درمان به‌صورت مستمر و باکیفیت فراهم نمی‌شود، هزینه‌هایی که برای درمان او صرف شده نیز ممکن است به نتیجه مطلوب نرسد. ممکن است منابع مالی قابل‌توجهی برای درمان یک بیمار اختصاص داده شود، اما به دلیل وقفه در تأمین دارو و خدمات، بیماری کنترل نشود و بیمار همچنان با مشکلات جدی مواجه بماند. بنابراین، صرف اعلام میزان اعتبارات و هزینه‌های انجام‌شده در حوزه سلامت نمی‌تواند نشان‌دهنده موفقیت نظام درمانی باشد، بلکه باید دید این منابع چه میزان به بهبود وضعیت بیماران منجر شده‌اند.»
قوی‌دل با اشاره به وضعیت بیماران تالاسمی نیز می‌گوید: «بخشی از بیماران تالاسمی برای ادامه زندگی باید به‌طور مستمر دارو مصرف کنند. بااین‌حال، بررسی آمارهای منتشرشده از سوی سازمان غذا و دارو درباره میزان تأمین داروهای موردنیاز این بیماران، پرسش‌های جدی درباره تناسب میان نیاز واقعی و میزان تأمین ایجاد می‌کند. نمی‌توان تمام مشکلات موجود را به تحریم‌ها نسبت داد، زیرا در کنار محدودیت‌های خارجی، ضعف در مدیریت منابع، تأمین مالی و پاسخ‌گویی دستگاه‌های مسئول نیز در این وضعیت نقش دارد.»
او با اشاره به تأثیر نابرابری جغرافیایی در دسترسی به داروها می‌گوید: «مشکلات مالی داروخانه‌ها در شهرهای کوچک و مناطق دورتر از مرکز، پیامدهای شدیدتری برای بیماران دارد. در تهران و کلان‌شهرها ممکن است بیمار برای تهیه داروی خود چندین گزینه داشته باشد و بتواند به داروخانه‌های مختلف مراجعه کند، اما در بسیاری از شهرستان‌ها تنها یک داروخانه مسئول تأمین داروهای بیماران خاص است. چنین داروخانه‌ای نیز ظرفیت مالی محدودی دارد و نمی‌تواند برای مدت طولانی مطالبات وصول‌نشده را تحمل کند.» قوی‌دل تأکید می‌کند: «وقتی یک داروخانه در شهرستان با بدهی و کمبود نقدینگی مواجه می‌شود، بیمار عملاً گزینه جایگزین چندانی برای تهیه داروی خود ندارد. بنابراین، مشکلات مالی بیمه‌ها و تأخیر در تسویه مطالبات، صرفاً یک مسئله میان سازمان‌های بیمه‌گر و مراکز ارائه‌دهنده خدمت نیست، بلکه مستقیماً بر دسترسی بیماران به دارو و درمان اثر می‌گذارد و هرچه از مراکز استان‌ها و شهرهای بزرگ فاصله بگیریم، شدت این بحران بیشتر می‌شود.»
ناترازی مالی در بیمه‌های پایه، علاوه بر اینکه مسئله‌ای مالی و مدیریتی در سازمان‌های بیمه‌گر است، پیامدهای مستقیمی برای سلامت عمومی دارد. این ناترازی می‌تواند سهم پرداخت از جیب مردم را افزایش دهد و دسترسی گروه‌های کم‌درآمد و بیماران مزمن به خدمات و داروهای ضروری را بیش از گذشته محدود کند. ناترازی از یک سو موجب اختلال در زنجیره درمان می‌شود و از سوی دیگر، عدالت در سلامت را زیر سؤال می‌برد. این وضعیت همچنین به‌معنای کوچک شدن سبد درمانی خانوارهاست. کوچک شدن این سبد می‌تواند در آینده هزینه‌های بیشتری بر خانواده‌ها، نظام سلامت و همین بیمه‌ها تحمیل کند و ناترازی‌ها را نیز تشدید کند.
- 19
- 1
